Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство PDF Печать E-mail
15.03.2012 14:23

                                                                                               ______________________________________________
                                                                                                              наименование медицинской организации
 

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

 

Я, ________________________________________________________________________________, в соответствии с требованиями                      (Ф.И.О.)

 статьи № 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: _____________________________________________________________.
Я в полной мере проинформирован (а) о  целях, методах, возможном риске, вариантах, последствияхрезультатах данного медицинского вмешательства.
Получив  полную  информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство.
Я получил (а) подробные объяснения по поводу заболевания, осведомлен (а) об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что существует определенная степень риска возникновения следующих побочных эффектов и осложнений:
-  ________________________________________________________________________________________________;
- аллергические реакции и др.
Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства не имеется, за исключением: _________ _____________________________________________________________________________________________________________________
(указать какие, если имеются исключения)
До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях  введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.    
Я согласен (а) на применение всех необходимых по моему состоянию здоровья лекарственных препаратов (в т.ч. для анестезии), за исключением: _________________________________________________________________________
(указать какие, если имеются исключения)
Я имел (а)  возможность  задать  все  интересующие  меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы.
Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические исследования), которые они сочтут  необходимыми.
В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. N 390н я также даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия.6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожною. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура.
Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и состоянии здоровья следующим лицам: ____________________________________________________________________________________________.
 
Фамилия, инициалы и подпись пациента: _____________________________________________________

Фамилия и подпись медицинского работника: _________________________________________________

Дата: «___»______________ 2012 г.
 
Примечание: В соответствии со ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста (в общей практике, т.е. за исключением наркологии, ВИЧ-инфекции и трансплантологии), а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.

Обновлено 08.08.2012 09:47
 

Поиск

         Юристы ПМПЦ



 
   





Статистика

Пользователи : 3
Статьи : 60
Просмотры материалов : 230883

он-лайн

Сейчас 28 гостей онлайн