Информированное добровольное согласие на профилактические прививки детям PDF Печать E-mail
15.03.2012 14:45

                                                                _______________________________________________________________
                                                                                                                     наименование медицинской организации

 
 

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ  ВМЕШАТЕЛЬСТВО
(ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ) 

 

Я, гр. _________________________________________________________________, являясь законным представителем             
                                      (Ф.И.О. законного представителя ребенка полностью)
ребенка _______________________________________________________________________________________________,
                                                             (Ф.И.О. ребенка полностью, пол, дата рождения)
в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательствопроведение вакцинации____________________________________________________________________________________________, выполняемой _______________________________________________________________________.
 Я в полной мере проинформирован (а) о:  целях, методах, возможном риске, вариантах, последствияхрезультатах данного медицинского вмешательства.
До меня доведена информация:
- о  том, что  профилактическая  прививка - это введение в организм человека медицинского   иммунобиологического   препарата   для   создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
- о необходимости  проведения  профилактической  прививки;
- о возможных поствакцинальных осложнениях, в том числе: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ и др.;
- о необходимости выполнения предписаний медицинских работников.
До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях  введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.    
Я также проинформирован (а) о том, что  в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального  закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
- запрет   для  граждан  на  выезд  в  страныпребывание  в  которых  в соответствии с международными   медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
- временный  отказ  в  приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
- отказ  в  приеме  граждан  на  работы или отстранение граждан от работ, выполнение  которых  связано  с  высоким  риском  заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г.  N  825  «Об  утверждении  перечня  работвыполнение которых связано с высоким   риском   заболевания    инфекционными   болезнями   и  требует обязательного проведения профилактических прививок»).
Я  имел (а) возможность  задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы.
Получив  полную  информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я  подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и в отношении своего ребенка я добровольно соглашаюсь на проведение указанной вакцинации (прививки)
 
Подпись законного представителя ребенка:____________________________________________    
 
Фамилия и подпись медицинского работника: ___________________________________________________
 
Дата: «____» _______________  2012 г.
 
Подпись ребенка, достигшего 15-летнего возраста: __________________/ ______________

 
Обновлено 16.03.2012 16:46
 

Поиск

         Юристы ПМПЦ



 
   





Статистика

Пользователи : 3
Статьи : 60
Просмотры материалов : 230896

он-лайн

Сейчас 20 гостей онлайн