Отказ от медицинского вмешательства PDF Печать E-mail
15.03.2012 15:23

_________________________________________________________
                                                                     наименование медицинской организации
 

ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

 

Я, гр. _________________________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона» отказываюсь от медицинского вмешательства: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________, предложенного мне врачом  ____________________________________________________________________
                                                                                                  (фамилия, инициалы врача)
по поводу  ___________________________________________________________________________________ 
                                                            (общие указания о характере заболевания, патологии)
В соответствии с ч. 4 ст. 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в доступной для меня форме были разъяснены возможные последствия такого отказа, в частности: ________________________________ ________________________________________________________________________________________и др., а также была предоставлена вся интересующая меня информация о состоянии моего здоровья, даны исчерпывающие ответы на вопросы.
Я уведомлен (а) и согласен (а) с обработкой и передачей моих персональных данных, в объеме и способами, указанными в п.1., 3. ст. 3., ст. 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных», для целей оформления настоящего отказа.
 
Ф.И.О. (полностью) и подпись пациента:
___________________________________________________________________________________    
Фамилия и подпись медицинского работника:____________________________________________
Дата: «___»__________ 2012 г.
 
Примечание.
В соответствии со ст. 20.Федерального закона  "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ от медицинского вмешательства подписывает законный представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста (в общей практике, т.е. за исключением наркологии, ВИЧ-инфекции и трансплантологии), а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

 
***
В случае отказа пациента от подписи заполняется нижеследующая форма:

Гр. _________________________ от подписи об отказе от медицинского вмешательства и разъяснении возможных последствий отказа отказался (лась).
Информация о необходимости медицинского вмешательства с указанием возможных последствий отказа до его (ее) сведения доведена врачом ____________________________.
Подписи свидетелей (не менее 2-х):
_______________________ (______________________________);
     _______________________ (______________________________).
 
Дата: «____» ______________ 2012 г. 

Обновлено 16.03.2012 16:45
 

Поиск

         Юристы ПМПЦ



 
   





Статистика

Пользователи : 3
Статьи : 60
Просмотры материалов : 230906

он-лайн

Сейчас 25 гостей онлайн