Обязательство о сохранности медоборудования, передаваемого пациенту - ребенку PDF Печать E-mail
16.03.2012 10:29

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

О СОХРАННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ

 
Г. Пермь                                                                                           «__» _______ 20__ г.
 
 
Я, гр. ______________________________________________________________________, являясь законным представителем ребенка - ________________________________________, _________________ г.р., принимаю под свою ответственность во временное пользование (на одни сутки) медицинский прибор - _____________________________________________ ______________________________________________________________________________, принадлежащий ________________________________________________________________ в целях проведения моему ребенку мониторирования функций сердечно-сосудистой системы.
Стоимость указанного прибора составляет ______________ рублей.
Я обязуюсь обеспечить бережное использование указанного прибора, его сохранность и возврат в __________________________________________________________ сразу после проведения исследования.
В случае порчи либо утраты прибора или его комплектующих я обязуюсь возместить ___________________________________________ сумму реально причиненного ущерба в течение трех дней со дня завершения исследования.
Прибор и его комплектующие выданы мне (укреплены на моем ребенке) в исправном состоянии, без видимых дефектов.
 
Паспортные данные законного представителя ребенка: Паспорт серия  _________, № _____________,
выдан «____»______________ ________ г. __________________________________________ ______________________________________________________________________________.
Адрес регистрации (прописки): __________________________________________________ ______________________________________________________________________________,
фактическое место проживания: __________________________________________________ ______________________________________________________________________________,
место работы: _________________________________________________________________.
Телефоны: ____________________________________________________________________.
 
Подпись и полная расшифровка Ф.И.О. законного представителя ребенка:
____________________________________________________________________________
 
 
Дата: «____»_________ 20____ г.
 
Обновлено 16.03.2012 16:36
 

Поиск

         Юристы ПМПЦ



 
   





Статистика

Пользователи : 3
Статьи : 60
Просмотры материалов : 230898

он-лайн

Сейчас 21 гостей онлайн