Обязательство о сохранности медоборудования, передаваемого пациенту - взрослому PDF Печать E-mail
16.03.2012 10:38

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

О СОХРАННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ

 
г. Пермь                                                                                           «____»_______ 20___ г.
 
 
Я, гр. ______________________________________________________________________ (далее – «Пациент»), принял под свою ответственность во временное пользование (на одни сутки) медицинский прибор ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________, принадлежащий _______________________________________________________________  в целях проведения мне мониторирования функций сердечно-сосудистой системы.
Стоимость указанного прибора составляет ______________ рублей.
Я обязуюсь обеспечить бережное использование указанного прибора, его сохранность и возврат в ___________________________________________________ сразу после проведения исследования.
В случае порчи либо утраты прибора или его комплектующих я обязуюсь возместить МБУЗ «_________" сумму причиненного ущерба в течение трех дней со дня завершения исследования.
Прибор и его комплектующие получены мной (укреплены на мне) в исправном состоянии, без видимых дефектов.
 
Паспортные данные Пациента: Паспорт серия _________, № _____________,
выдан «____»______________ ________ г. __________________________________________ ______________________________________________________________________________.
Адрес регистрации (прописки): __________________________________________________ ______________________________________________________________________________,
фактическое место проживания: __________________________________________________ ______________________________________________________________________________,
место работы: _________________________________________________________________.
Телефоны: ____________________________________________________________________.
 
Подпись Пациента с расшифровкой Ф.И.О.:
____________________________________________________________________________
 
Дата: «____»_________ 20____ г.
 
 
 
Обновлено 16.03.2012 16:36
 

Поиск

         Юристы ПМПЦ



 
   





Статистика

Пользователи : 3
Статьи : 60
Просмотры материалов : 230897

он-лайн

Сейчас 20 гостей онлайн