Согласие пациента на применение своих медикаментов PDF Печать E-mail
15.03.2012 15:14

Заявление пациента о применении собственных медикаментов и расходных материалов


Я, гр. ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
получая медицинскую помощь в ______________________________________________
прошу применить длямоего лечения дополнительно к бесплатно предоставляемому    объему    медицинской    помощи    приобретенные    мной   и  не противопоказанные по состоянию моего здоровья следующие лекарственные препараты и средства медицинского назначения (предоставить мне дополнительные платные услуги):
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Указанные медикаменты и услуги я прошу использовать по моей просьбе и с моего согласия. Данная просьба соответствует моему внутреннему убеждению, принципам врачебной деятельности и не нарушает моего права на бесплатную медицинскую помощь в рамках «Программы государственных гарантий».
Я был проинформирован лечащим врачом о возможности получения соответствующего лекарственного препарата, медицинского изделия и др. без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В медицинской организации мне была предоставлена возможность бесплатного оказания медицинской помощи. Вместе с тем я желаю воспользоваться своим правом на применение дополнительных средств и услуг в целях более эффективного и комфортного лечения имеющегося у меня заболевания. Никакого принуждения или давления при принятии данного решения на меня не оказывалось.
Мне была предоставлена исчерпывающая информация о моем заболевании и современных методах его лечения, в том числе бесплатных, входящих в «Программу государственных гарантий», получены ответы на все интересующие вопросы. Мне также разъяснено, что средства, в добровольном порядке затраченные на дополнительные материалы и услуги возврату (в том числе через страховую компанию) не подлежат. 
 
____________________________________________________________________
Подпись пациента
____________________________________________________________________
Фамилия и подпись медицинского работника
 
 
Дата: «___» ___________ 2012 г.

Обновлено 16.03.2012 16:45
 

Поиск

         Юристы ПМПЦ



 
   





Статистика

Пользователи : 3
Статьи : 60
Просмотры материалов : 230893

он-лайн

Сейчас 22 гостей онлайн